ANATOMIE EN
PATHOLOGIE
VAN DE
MAMMA
- 7 ALGEMENE KWALITEITSCRITERIA........................................................................................................... - 7 STANDAARD OPNAMEN......................................................................................................................... - 7 ADDITIONELE OPNAMEN- 8 CLASSIFICATIE SYSTEMEN.........................................................................................................................
- 8 BI-RADS..................................................................................................................................................
- 8 ACR DENSITEIT RICHTLIJN
- 9 RISICOFACTOREN.....................................................................................................................................
- 9 R ISICOFACTOREN VOOR BORSTKANKER
- 9 E RFELIJKHEID BIJ BORSTKANKER
- 9 W AT IS EEN GENETISCHE MUTATIE
- 9 R ISICO ’ S VAN EEN BRCA GENMUTATIE
- 10 OVERZICHT VAN DE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN..............................................................................
- 10 P LAATSELIJKE BEHANDELING
- 10 S YSTEMISCHE B EHANDELING
- 11 LITERATUURLIJST.....................................................................................................................................
1 Anatomie
Het Latijnse woord voor een vrouwenborst is mamma, meervoud mammae.
Van buitenaf ziet men huid met daarop de tepel en daaromheen de tepelhof. De mamma bestaatuit klierweefsel met melkgangen, bindweefsel, vetweefsel en bloedvaten en lymfvaten.
De mamma ligt op de musculus pectoralis major(grote borstspier). Het mammaweefsel ligt overdeze spier en strekt zich uit vanaf de tweede totongeveer de zesde rib in de verticale richting en inhorizontale richting vanaf het sternum tot aan hetvoorste deel van de oksel.
1 Cutis (huid) en mamilla (tepel)
Deze zijn bij de analoge mammografietechniekvaak niet goed zichtbaar, bij de tegenwoordigedigitale techniek wel. De dikte van de cutis wisselttussen 0,5 en 2 mm.
In uitzonderingsgevallen kan de huid wel eensdikker zijn (2-4 mm) zonder dat er sprake is vanpathologie. De huid van de areola (tepelhof) ismet 2-4 mm altijd iets dikker dan de huid van derest van de mamma
De tepelhof bevat enige kliertjes, ook wel kliertjesvan Montgomery genoemd, die vaak te zien zijnals kleine ronde bultjes rondom de tepel.
De hoofdductus vertakt zich en vormt uiteindelijk (na 3 vertakkingen) de T.D.L.(=Terminale Ductale Lobulaire Unit) welke bestaat uit de extra lobulaire terminale ductus enlobulus.
(De extralobulaire en intralobulaire ductus onderscheiden zich van elkaar door debekleding van het oppervlak. De extralobulaire ductus wordt omgeven door elastischweefsel en heeft een epitheliale bekleding. De intralobulaire ductus en ductuli bevattengeen elastisch weefsel en de intralobulaire cellen bestaan uit cuboide cellen. Dezecellen staan onder invloed van hormonen. Deze anatomische details zijn belangrijkdaar bepaalde aandoeningen vanuit specifieke locaties ontstaan).
1 Bindweefsel
Een laag losmazig bindweefsel scheidt de borstklier van de fascie van de onderliggende spieren,zodat deze goed hierover te bewegen is. Elk klierkwabje wordt omgeven door een laagjebindweefsel, dat er cirkelvormig omheen ligt. Het bindweefsel geeft steun aan het klierweefsel.Het loopt als strengetjes vanaf de wand van de thorax tot aan de huid van de borst. Dezebindweefselschotten noemt men de ligamenten van Cooper. Deze fibreuze strengen bevestigenhet orgaan aan de huid en de onderliggende fascie. Op het mammogram zijn de ligamenten vanCooper goed zichtbaar als een netwerk.
Klierweefsel en bindweefsel tezamen wordt ook wel fibroglandulaire driehoek genoemd.
1 Vetweefsel
Vetweefsel maakt het grootste gedeelte van de borst uit en ligt subcutaan, tussen hetklierweefsel en bindweefsel in. Tussen de lobuli wordt een wisselende hoeveelheidvet aangetroffen.
De omvang van de borsten is genetisch bepaald en hangt voornamelijk af van hetpercentage vet ten opzichte van het overige borstweefsel. Het vetweefsel varieert naarmatehet lichaamsgewicht toe- of afneemt. De hoeveelheid klierweefsel blijft ‘constant’ tot demenopauze, en neemt daarna geleidelijk af (involutie).
Op het mammogram wordt vet, omdat het de meeste stralen doorlaat, donkerderafgebeeld dan klier- en bindweefsel.
1 Bloedvaten
Zoals alle delen van het lichaam worden ook borsten van bloed voorzien. Debloedvoorziening van de borst vindt plaats vanuit bloedvaten (arteriën en venen) in de axilla(oksel) en uit het gebied van het sternum. De bloedvaten vertakken zich netvormig enconcentreren zich in de tepel.
Arteriën brengen zuurstof en voedingsstoffen naar de borst, en venen voeren het bloed metafvalstoffen terug naar het hart. Arteriën en venen zijn op de mammografie bij jongevrouwen slecht te herkennen. Op wat oudere leeftijd zijn ze tussen het vetweefsel welzichtbaar, met name arteriën en venen met een verkalkte wand.
1 Lymfevaten en lymfeklieren
Naast het bloedvatstelsel heeft het lichaam een tweede vaatstelsel: het lymfestelsel. Zoalser bloed door de bloedvaten stroomt, stroomt er lymfe door het lymfestelsel.
Lymfe is een kleurloze vloeistof, ook wel weefselvocht genoemd, bevat ongeveer dezelfdebestanddelen als bloedplasma maar heeft een hogere concentratie eiwitten. Terwijl debloedvaten bloed aanvoeren naar en afvoeren van de organen, is het lymfestelsel alleeneen afvoerend systeem. Het begin als het ware “blind” in de weefsels en de grotelymfevaten bevatten kleine spiertjes die kunnen samentrekken. De lymfe neemt deafvalstoffen uit het lichaam op en transporteert deze naar een lymfeklier.
Op het kruispunt van grote lymfevaten bevinden zich lymfeknopen. De lymfeknopen liggendichtbij organen, en worden ook wel klieren genoemd. In de hals, de oksels en de liezenbevinden zich grote concentraties van lymfeklieren. De klieren filteren de lymfe en halen erlichaamsvreemde stoffen uit. Doordat het lymfestelsel en de bloedbaan met elkaar incontact staan, komen deze lichaamsvreemde stoffen in de bloedbaan terecht. Via debloedbaan worden ze uitgescheiden door het lichaam.
De voor de borst belangrijkste lymfeklierenliggen in de okselholte, aan de rand van hetborstbeen en bij het sleutelbeen. De afvoer vanlymfevocht van het bovenste en onderstebuitenkwadrant gaat voornamelijk via delymfeklieren in de oksel. Deze stroom gaat danverder via de lymfeklieren onder het sleutelbeennaar de lymfeklieren boven het sleutelbeen. Delymfe afvoer van de binnenkwadranten gaat viade klieren boven en onder het sleutelbeen envia de klieren naast het borstbeen.
Op het mammogram zijn soms in de borst kleine lymfekliertjes als glad begrensde lichtegebiedjes zichtbaar. Het aantal lymfeklieren in de axilla wisselt van 8-90 met een gemiddeldevan 35. Deze uitleg over het lymfestelsel is belangrijk omdat het al dan niet aanwezig zijn vankankercellen in de lymfeklieren aanwijzingen geeft over de ernst van de borstkanker engevolgen heeft voor de behandeling.
2 Fysiologie
De ontwikkeling van de borstklier begint opmerkelijk vroeg: in de 6-de week van het foetalestadium. Het ontstaat langs 2 lijnen die van de oksels naar beneden lopen, helemaal tot in delies; we noemen dit de melklijsten. Deze melklijsten worden snel korter; om en nabij de 9-deweek reiken ze niet verder dan de borststreek. Op het moment van de geboorte heeft men alborstweefsel.
Na de babytijd gebeurt er niet veel met het borstweefsel, tot de pubertijd begint. Bij vrouwenkomen de borsten in de pubertijd tot ontwikkeling onder invloed van hormonen. Deoestrogenen zorgen vooral voor de eerste groei. Men ziet vanaf het eerste tot en met ongeveerhet 13e levensjaar eenvoudige vertakte ductuli met knopvormige celgroepjes aan het uiteinde.Bij jongens en meisjes is er dan geen verschil.
Vanaf ongeveer het 13e tot en met het 17e levensjaar, ziet men bij vrouwen een toenamevan de vertakkingen en de aanleg van lobuli.
Vanaf ongeveer het 17e tot en met het 55e levensjaar zijn de lobuli en ductuli volgroeid, deborst voelt dan stevig aan. Na ongeveer het 55e levensjaar ziet men atrofie van de ductuli,het vetweefsel neemt toe, de borst voelt dan wat slapper aan.
De structuur van de mamma kan door allerlei factoren variëren, enkele voorbeeldenzijn: puberteit, normale menstruele cyclus, zwangerschap, borstvoeding, overgang /hormoontherapie.
Rond de eerste menstruatie vindt vergroting van de mammae plaats. Dit is het resultaat van 2groeiprocessen, te weten volumevergroting van de ducti lactiferi en toename van hetvetweefsel. Beide processen vinden plaats onder invloed van de vrouwelijkegeslachtshormonen oestrogeen en progesteron, geproduceerd in de ovaria. Ook de normalemenstruele cyclus heeft invloed op het weefsel in de mammae. In de fase voor demenstruatie kan het klierweefsel wat in omvang toenemen.
Daarnaast gaat er ook meer bloed naar de mammae, waardoor bij een aantal vrouwen eenpijnlijk en gespannen gevoel in de mammae ontstaat, na de menstruatie nemen dezegevoelens wat af, een mammografie kan in die fase rondom de menstruatie zeer gevoelig zijn.
Er is zoveel variatie in de omvang en vorm van borsten dat het moeilijk uit te maken is wat‘normaal’ is. Niet alleen bestaan er heel grote en heel kleine borsten, maar bij de meestevrouwen is de ene borst iets groter dan de andere. De omvang van de borsten is genetischbepaald en hangt voornamelijk af van het percentage vet ten opzichte van het overigeborstweefsel. Meestal bestaat een derde van de borst uit vetweefsel. De rest is klierweefsel.De hoeveelheid vetweefsel varieert naarmate het lichaamsgewicht toe- of afneemt; dehoeveelheid klierweefsel blijft constant.
De belangrijkste functie van de mammae is de uitscheiding van melk vlak na de bevalling (ditproces vindt plaats onder invloed van het hormoon oxytocine). De melk wordt geproduceerdbinnen de cellen in de wand van de secretoire delen van de melkklier, hoopt zich op in de luminavan deze kliergedeelten en wordt afgevoerd naar de ductus en sinus lactiferi.
In de laatste jaren voor de allerlaatste eisprong verandert er van alles in het lichaam. Hethormoon oestrogeen, begint te ‘haperen’. Dit proces duurt enkele jaren (één tot tien jaar) en
3 Pathologie
Wanneer een arts een afwijking in een borst vindt, gebruikt hij een indeling van de borst in vierkwadranten om de locatie van deze afwijking aan te duiden: een lateraal bovenkwadrant, eenmediaal bovenkwadrant, een lateraal onderkwadrant, een mediaal onderkwadrant, voor eeneventueel nog nauwkeuriger aanduiding kan gebruik gemaakt worden van “uren”, waarbij voorzowel de linker als de rechter mamma de “klok” van voren (niet gespiegeld) geprojecteerdwordt.
Risico’s voor een mammacarcinoomper kwadrant van de mamma:
laterale bovenkwadrant: 50%. mediale bovenkwadrant: 15%. laterale onderkwadrant: 11%. mediale onderkwadrant: 6%. onder de tepel: 17%.
3 Afwijkingen
Afwijkingen ontstaan in:
- Hoofdductus en eerste vertakkingen
- T.D.L.
- ductaal carcinoom in situ (DCIS)
- lobulair carcinoom in situ (LCIS)
- invasief ductaal carcinoom (IDC)
- invasie lobulair carcinoom (ILC)
- fibroadenoom
- cysteuze aandoening
3 Mastopathie
Mastopathie is een “goedaardige” aandoening van de borstklier. De aandoening betreft eenverzameling van uiteenlopende klachten welke in verschillende combinaties en inwisselende ernst kunnen optreden.
- pijnklachten (mastodynie): gevoelig bij aanraken, spontane pijn, stuwinggevoel
- tepelvocht: spontaan vochtverlies uit een of beide tepels (wisselende kleur: helder /gelig / bruinrood / groen)
- knobbels: fibroadenoom (bindweefselknobbels)
- vochtblaasjes: cysten in de borst die soms enkele cm groot worden en (meestal) vrijplots ontstaan en vaak ook weer spontaan in volume afnemen na de menstruatie;soms kunnen ze aanleiding geven tot (heftige) ontstekingsverschijnselen in de borst.
De term mastopathie wordt vaak verkeerd en te snel gebruikt (grote,onoverzichtelijke vergaarbak.)
De borstklier (fibro-glandulaire driehoek) reageert op wisselingen in de hormoonspiegels in hetbloed. Mastopathie hangt samen met het hormonale evenwicht. De pijnklachten zijn vaak hethevigst rondom de menstruatie. Bij ernstige pijnklachten in deze periode is het mogelijk hetmammografie onderzoek te verzetten tot de menstruatie voorbij is (ca dagen na het beginvan de menstruatie).
De borsten voelen vast en noduleus aan (knobbelig), soms voelt men vaste, moeilijkafgrensbare gebieden in de borst. Onder de microscoop worden variabele beelden gezien,gekarakteriseerd door fibrosis (bindweefsel toename), cystevorming, epitheel proliferatie,weefselveranderingen. Het histologisch beeld kan wisselen van rustig tot zeer onrustig, zodatsoms de grens met een carcinoom moeilijk te trekken is.
Bij mastopathie is op het mammogram de tekening van het fibroglandulaire weefsel watgrover en wat dichter. De bindweefseltussenschotten (ligamenten van Cooper) zijn somsminder goed te onderscheiden.
Bij adenosis ziet men een toename in het aantal lobuli en acini. Deze acini tonen proliferatie endilatatie. Adenosis geeft mammografisch een fijn-vlekkerig beeld met vrij scherp omschreven,kleine verdichtingen. Deze gebieden kunnen puntvormige verkalkingen bevatten (men spreektdan van scleroserende adenosis). Bij een adenosis beeld zijn deze verkalkingen meestalevenredig over beide mammae verdeeld.
Het beeld dat past bij cysteuze mastopathie (ten gevolge van verwijding van ducti) wordtgekenmerkt door meerdere cysten; ronde, ovale of gelobde verdichtingen met eenscherpe rand.
4 Benigne (goedaardige) afwijkingen
Kenmerken op mammogram:
- homogeen
- rond of ovaal van vorm
- “halo-sign” ( smal, donker lijntje om de afwijking, of omeen gedeelte ervan)
- soms wandstandige verkalkingen
- calcificaties meestal grof, rond en groot
- bij palpatie even groot als wat zichtbaar is op de foto
- goed van omgeving te onderscheiden (vrij te bewegen
- van huid en onderlaag) wandstandigeverkalkingen
“teacups”
Meest voorkomende benigne afwijkingen:
4 Cyste
Cysten komen vooral voor bij vrouwen van dertig tot vijfenvijftig jaar; ze ontstaan voornamelijkin de jaren vóór de overgang.
Een cyste kan in korte tijd ontstaan. Het is een met vocht gevulde holte. De buitenkant is glad ende cyste is indrukbaar; de inhoud geeft mee: als je er op drukt voelt het enigszins elastisch.
De vrouw ontdekt een zwelling in de borst en klaagt meestal over pijn. De cyste kanmeerdere centimeters groot zijn, er kunnen kleinere cysten in de omgeving voorkomen,evenals in de andere borst.
Een cyste ontstaat in de lobuli in een ductus of ductulus ten gevolge van een verstoppingvan een melkgang.
Het apocriene epitheel scheidt een eiwitrijke vloeistof af. Deze kan niet geabsorbeerdworden in het ductale systeem omdat de uitgang geblokkeerd is, omdat er meer vloeistofaangemaakt wordt dan geresorbeerd (hormonale dysregulatie) door een externeoorzaak of door epitheliale proliferaties. Dit resulteert in een verzameling van vloeistof.
Bij palpatie voelt men een min of meer elastische, soms vrij vaste, goed af te grenzenweerstand, glad van oppervlak, los van huid en onderlaag. Staat er weinig spanning op deinhoud van de cyste, dan kan deze wat moeilijker voelbaar zijn.
Microscopisch tonen cysten een smalle wand met een eenlagig epitheel. De inhoud is inde regel troebel geelachtig, groen of bruin vocht.
lz. 17
Echografisch is wel het verschil tussen een cyste (vocht, echoleeg) en een solide tumor (metecho’s) vast te stellen. Uiteindelijk bepaalt alleen een punctie weer of het om een cyste ofeen solide tumor gaat.
4 Fibro-adeno-lipoom
Dit is een aangeboren woekering van weefsel, een tumorachtige laesie bestaande uitbetrekkelijk normale (borst)weefselcomponenten in een abnormale samenstelling. Het iseigenlijk een borst in een borst. Dit wordt ook een hamartoom genoemd.
Bij palpatie wordt een weke, moeilijk afgrensbare weerstand gevonden, meestal retromamillairgelegen.
Op de röntgenopname ziet men een goed begrensd kapsel rond de ‘tumor’ met daarbinnenverdichtingen van de fibro-adenomateuze componenten, omgeven door ophelderingent.g. het hier in voorkomende vetweefsel.
4 Radial scar lesion
Een radial scar lesion is een fibrotische of scleroserende laesie met duidelijk zichtbaremammografische (stervormige) afwijkingen, zonder palpatoire bevindingen. Het kan lastigzijn de laesie mammografisch te differentiëren van een carcinoom. In verschillende opnamerichtingen ziet deze “afwijking” er steeds anders uit. Geen solide, centrale dense tumor, wellucente gebieden in centrum waarneembaar en onevenredig lange spiculae.
4 Papilloom
Een papilloom is een framboosachtig tumortje. Ze komen vooral voor bij vrouwen vanmiddelbare leeftijd en veroorzaken vaak een bloederige tepeluitvloed. Het is een soort poliepjeop de wand van de ductus of in een cyste dat op den duur kan gaan bloeden. Papillomenkunnen verspreid door de hele mamma voorkomen.
Papillomen uitgaande van het melkgangepitheel kunnen zowel solitair als multipel voorkomen. Solitaire papillomen zijn meestal gelokaliseerd in de grotere melkgangen nabijde tepel. De laesies bevatten een dunne laag steunweefsel, bedekt door een dubbelelaag epitheel. Bij grotere laesies is de melkgang meestal gedilateerd.
4 Phylloïdes tumor of het ‘cystosarcoma phylloïdes’
Deze tumor kan in alle leeftijdsgroepen voorkomen, maartoch voornamelijk bij vrouwen rond het 45ejaar.De naam ‘cystosarcoma’ kan voor deze tumor beterniet gebruikt worden omdat 80% van deze phylloïdestumor benigne is.
Het is een zeldzame tumor van de borst (minder dan 1% vanhet totaal aantal solide tumoren van de borstklier), die snelgroeit en imponeert als een groot fibroadenoom, die soms dehele borst kan innemen. Bij ontdekking hebben dezetumoren gemiddeld een diameter van 5 cm.
Microscopisch is het een fibro-epitheliale tumor met vaak een zeer onrustig beeld. Hetis belangrijk dat de gehele tumor chirurgisch verwijderd wordt, omdat hij anders weerdoorgroeit.
Röntgenbeeld: een homogene schaduw van zeer grote omvang met een scherpe begrenzingen geen halo. Soms kan men binnen deze schaduw een aanduiding van golfstructuren zien.
4 Mastitis
Mastitis oftewel borstontsteking is een bacteriële ontsteking van de borst die het vaakstvoorkomt bij vrouwen die borstvoeding geven. Niettemin kan mastitis ook voorkomen bij
vrouwen die geen borstvoeding geven of dieniet zwanger zijn. De ontsteking wordtveroorzaakt doordat micro-organismen viabarstjes of scheurtjes in de tepel of detepelhof kunnen binnendringen in de borst. Deborst is gezwollen, rood en pijnlijk. Bovendienheeft een vrouw met een borstontsteking i.h.koorts.Mastitis kan worden behandeld met eenantibioticum. Wanneer de mastitis echter nietadequaat wordt behandeld, kan het zich toteen of meerdere abcessen ontwikkelen (10%).
Het röntgenbeeld toont in het gebied waar de mastitis zich afspeelt een vrij intensieve, wolkigetekening, met onscherpe en wazige begrenzing. Het aangrenzende deel van het subcutanevetweefsel toont een streperige, deels wat vlekkige tekening. De betreffende huidzone isverdikt, soms over een grote afstand. Er kunnen verwijde venen zichtbaar zijn.
Mastitis kan met littekenvorming genezen en daarom kunnen calcificaties optreden. Eenlitteken bestaat uit een vage opaciteit, enige deformatie en langwerpige, scherp begrensde
